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产品伤害监测报告卡

人员信息
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*联系电话:
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消费者姓名:
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产品信息
*名称:
品牌:
型号:
事件信息
*发生时间:
发生原因:
机动车祸 非机动车祸
跌倒/坠落 钝器伤
火器伤 刀/锐器伤
烧烫伤 窒息/悬吊
溺水 中毒
爆炸 异物吸/吞入
电击伤 其他,具体
事件发生与产品的关系:
使用不当
与产品质量有关
像往常一样使用却突发事故
其他,具体:
造成伤害:
伤害部位:
头部
上肢
下肢
躯干
全身广泛受伤 其他,具体:
伤害严重程度:
轻度 中度 重度
过程描述(产品使用情况、质量问题、造成伤害等):
说明:
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